Beispiel Verlaufsdokumentation VT KJP 12 J.
Setting
- Einzeltherapie mit dem Patienten
Veränderungen seit der letzten Sitzung
- Fortbestehende Angst vor schulischen Leistungssituationen, insbesondere beim Schreiben an der Tafel
Sitzungsverlauf und Hauptthemen
- Funktionale Analyse der Angstsituation beim Schreiben an der Tafel
- Kognitive Umstrukturierung des Gedankens „Ich blamiere mich“
- Planung und Vorbereitung einer schrittweisen Exposition (hierarchische Expositionsliste)
- Atembasierte Entspannungsübung (tiefe Bauchatmung)
- Einführung von Selbstbeobachtungsprotokollen (Angststärke zu Beginn, Höhepunkt, Ende)
Neue anamnestische Daten
- Einmaliges Bloßstellungsereignis in der dritten Klasse, sonst keine tatsächlichen Peinlichkeiten
- Häufige gedankliche Erwartung einer möglichen Bloßstellung (fast bei jeder Tafelaufgabe)
Therapeutische Interventionen
- Psychoedukation zur Angstsymptomatik
- Funktionale Verhaltensanalyse
- Kognitive Umstrukturierung (Gedankenprüfung, sachliche Formulierung)
- Atembasierte Entspannungsübung (tiefe Bauchatmung)
- Planung und Durchführung einer hierarchischen Exposition samt Selbstbeobachtungsaufgabe
Emotionale Dynamik
- Initiale Nervosität und hohe Angstintensität (Angststärke 85) mit körperlichen Stresssymptomen (Herzrasen, nasse Hände, Bauchschmerzen)
- Allmähliche Abnahme der Angstintensität nach Atemübung und kognitiver Umformulierung (Angststärke 50)
- Ausdruck von Unsicherheit, jedoch Motivation zur Bewältigung der Situation
Interaktionsmuster
- Vermeidungsverhalten (Flucht auf die Toilette) als sicherheitsfördernde Reaktion
- Wiederholtes Gedankenkreisen um mögliche Bloßstellung, jedoch Bereitschaft zur kognitiven Neubewertung
Einschätzung der Suizidalität
Kein Hinweis auf Eigen- oder Fremdgefährdung.
Psychopathologischer Befund
Der Patient zeigt einen ausgeprägten Angstsymptomkomplex, gekennzeichnet durch hohe subjektive Angststärke, physiologische Erregungszeichen (Tachykardie, transiente Hyperhidrose, abdominale Beschwerden) und kognitive Verzerrungen in Form von Katastrophisieren und übertriebenen Selbstkritikgedanken. Das Vermeidungsverhalten manifestiert sich in situativem Rückzug aus der Unterrichtssituation. Der affektive Befund ist von Nervosität und Anspannung dominiert, während die Antriebs- und Motivationslage durch das Ziel der Angstbewältigung und die Bereitschaft zur Teilnahme an Expositionsübungen positiv beeinflusst ist. Keine halluzinatorischen, wahnhaften oder dissoziativen Phänomene sind erkennbar. Die kognitive Leistungsfähigkeit und das Denkvermögen erscheinen altersgerecht, jedoch durch Angst getrübt.
Absprachen
- Selbstbeobachtungsprotokoll (Angststärke zu Beginn, Höhepunkt, Ende) für jede Expositionsaufgabe führen
- Übung der kognitiven Umformulierung des Gedankens „Ich könnte mich verrechnen, aber das ist okay“
- Erstellung einer Angsthierarchie (Stufen 1–5) und schrittweise Exposition von Stufe 3 bis 5
- Nächster Termin in einer Woche zur Besprechung der Erfahrungen
Planung der nächsten Sitzung
- Auswertung der Selbstbeobachtungsprotokolle
- Fortsetzung der hierarchischen Exposition (Stufe 3–5)
- Vertiefung der kognitiven Umstrukturierung
- Erweiterung der Entspannungsübungen (z. B. progressive Muskelrelaxation)
- gegebenenfalls Einbeziehung von Eltern oder Lehrkraft zur Unterstützung der Umsetzung im Schulalltag