Beispiel Verlaufsdokumentation VT
Veränderungen seit der letzten Sitzung
- Starke Panikattacke am Montag mit einer Angstintensität von circa 90 % auf einer Skala von 0–100.
Sitzungsverlauf und Hauptthemen
- Beschreibung der akuten Panikattacke im Bus, Auftreten von Schwindel, Herzrasen und Katastrophengedanken ("Ich bekomme einen Herzinfarkt").
- Kognitive Fehlinterpretation des physiologischen Erlebens, Prüfung der Evidenz und Entwicklung alternativer Erklärungen (Angst, Stress, Koffein).
- Quantitative Einschätzung der Wahrscheinlichkeit eines Herzinfarkts (circa 5 % bzw. < 1 % medizinisch).
- Kognitive Umstrukturierung: Formulierung eines realistischeren Gedankens ("Mein Herz rast, weil ich Angst habe, das ist unangenehm, aber nicht gefährlich").
- Analyse des Vermeidungsverhaltens (Aussteigen aus dem Bus) und dessen Verstärkungsfunktion für die Angst.
- Planung einer In-vivo-Exposition (Sitzen im Bus bis Station 6, Verzicht auf Sicherheitsverhalten, Anwendung der neuen Selbstinstruktion).
- Psychoedukation über physiologische Zusammenhänge von Angst, Blutdruck und Ohnmacht, Ziel: Reduktion von Katastrophisierungen.
- Festlegung von Messzeitpunkten (Angstrating zu Beginn, Peak, Ende) und Dokumentationsauftrag für die nächste Sitzung.
Neue anamnestische Daten
- Häufigkeit des Gedankens "Ich bekomme einen Herzinfarkt": circa 30 Mal bisher.
- Keine tatsächlichen Herzinfarkte in der Anamnese.
- Koffeinkonsum am betreffenden Morgen: zwei große Tassen.
- Keine Vorgeschichte von Ohnmachtsverlusten während Panikattacken.
- Auftreten von Schwindel und Herzrasen im Sitzen im Bus.
- Nutzung von Sicherheitsverhalten (Puls messen, Notausgang fixieren) bei Angst.
Therapeutische Interventionen
- Kognitive Umstrukturierung (Gedankenprüfung).
- Verhaltensanalyse (Auslöser-Gedanke-Emotion-Verhalten).
- Psychoedukation zu physiologischen Angstreaktionen.
- In-vivo-Expositionsplanung.
- Reduktion von Sicherheitsverhalten.
- Selbstinstruktion (realistischer Gedanke).
- Protokollierung von Angstintensität.
Emotionale Dynamik
- Beginn der Sitzung: hohe Angst, Panik und Besorgnis (Rating circa 90 %).
- Ende der Sitzung: weiterhin nervös, jedoch gleichzeitig entschlossen und motiviert, das geplante Experiment durchzuführen (Rating circa 70 % bei Vorstellung).
Interaktionsverhalten
Detaillierte Schilderung des Ereignisses, aktive Mitarbeit bei der Evidenzprüfung, Akzeptanz von kognitiven und verhaltensorientierten Vorschlägen, Formulierung von konkreten Handlungsplänen, Ausdruck von Respekt gegenüber der Angst, Bereitschaft zur Durchführung der Exposition, Festlegung von Dokumentationsschritten.
Einschätzung der Suizidalität
Kein Hinweis auf Eigen- oder Fremdgefährdung.
Psychopathologischer Befund
Der Patient ist wach, orientiert in Zeit, Ort und Person, zeigt intakte Aufmerksamkeit und Gedächtnisleistung, der Denkprozess ist logisch und zielgerichtet, formales Denken ohne Denkstörungen, inhaltlich dominieren katastrophisierende Gesundheitsängste, keine Halluzinationen oder Wahnideen, Ich-Störungen nicht erkennbar, Affekt geprägt von intensiver Angst, später von entschlossener Motivation, Antrieb und Psychomotorik altersentsprechend, vegetativ-somatische Symptome: Schwindel, Herzrasen, kein Hinweis auf Ohnmacht, kein suizidales Denken.
Absprachen
- Durchführung einer Exposition im Bus, Sitzen bis mindestens Station 6.
- Verzicht auf Sicherheitsverhalten (Puls messen, Notausgang fixieren).
- Protokollierung von Angstintensität zu Beginn, Peak und Ende der Exposition.
- Mitbringen des Protokolls zur nächsten Sitzung.
Planung der nächsten Sitzung
Besprechung der Expositionsdaten, Bewertung der Angstreduktion, gegebenenfalls Anpassung der Expositionshierarchie und Verstärkung der kognitiven Umstrukturierung.